避けたいレセプト返戻、医事で注意すべきこと・拒否できる条件・対応策あれこれ

避けたいレセプト返戻、医事で注意すべきこと・拒否できる条件・対応策あれこれ

毎月のレセプト業務。

月初にバタバタと作成し、10日締めで送信したはいいけど慌てていたあまり、不備があってレセプトが返ってきた・・・。

病院の規模等にもよるでしょうが、返戻=想定していた収入が1月以上滞るというのは大きな損失となります。そして精神的にもなかなか堪える。

不条理とも思える理由での返戻であれば尚更です。

いっそのこと一部分査定だけして請求に回して欲しい・・・とすら思ってしまうことも。

 

そんな医事業務においてはなるべく避けたい「レセプトの返戻」。

基準や傾向、対処法はどういったものがあるのでしょうか。

現場から見えてくるいくつかのこと、3点ほどお話します。

記載要領不備は査定のしようがない=返戻になる

2年に1度、診療報酬の改定が行われるのはご周知のとおり。

それに合わせ、「診療報酬請求書等の記載要領等について」(昭和51年8月7日保険発第82号)の一部改正についても発出されます。

これが何かと言うと、厚生労働省が定めたレセプトに関する記載要領通知が点数改定と同じ時期にマイナーチェンジされているということ。

レセコンにデータを打ち込めば自動生成される診療項目欄と異なり、記載要領はある種アナログ的に摘要欄や症状詳記欄へ記載をしなければなりません。

そして記載要領を満たしていることはレセプト請求の前提条件である以上、不備(記載漏れ)があれば問答無用で返戻の対象となります。

その内容に関わる部分の査定だけされておしまい、とはいかないのです。

 

審査支払機関(支払基金、国保連)でも改定年度の4月頃はこの手の記載不備が多発しているようで、レセプト提出をしてすぐの時期であれば請求自体(オンラインやCD-R等)の差し替え等で対応してもらえることもあるようですね。

ただしそれはあくまでも、早期に記載不備が発覚した場合に打てる一手。

やはり基本は記載要領の漏れがないよう毎月確認することです。

 

ちなみに、これまで診療項目個別に文章で記載されていたために膨大な量になっていた各記載要領については、平成30年4月から別表I「診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧(医科)」にまとめられたことで幾分見やすくなりました。

さらに平成30年10月診療分からは、別表Iの中の「レセプト電算処理システム用コード」欄にコードが記載された項目については、該当するコードを選択することとされたことで、煩雑な記載から少し負担が軽減されることが期待されます。

記載漏れが発覚した場合、請求の差し替えはあくまで限定的な手段。改定時期は特に確認を

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「資格喪失後の受診」は、手落ちがなければ拒否できる

患者の資格確認の基本は保険証。

しかし、「月最初の受診は保険証の提示を」という認識が患者にも浸透していることが皮肉にも仇となり、「受診のたびに保険証の提示を求めたくてもそれをすると嫌がられる」という難しい事態が生じています。(もちろん、事務側も毎度の保険証確認は骨折りではありますが)

ともかく、マメに保険証は確認した。きちんと控えも取ってるし、間違いはないはず!と思っても、

「その保険証は既に資格を喪失していて、患者が保険証を健保に返却しないまま窓口に提示していた場合」

こればっかりはどうにもなりません。

提示した保険証が失効したものだなんて事務側は知る由もないからです。

 

無慈悲に返戻される「資格喪失後の受診」レセプト。

ただ、問答無用で唐突に戻ってくるかというとそうではなく、レセプトを返戻してもよいかの照会が前もって書面なり電話でなされることが大半です。

というのは、資格喪失した保険証を速やかに回収する義務は保険者にあり、そこ(速やかな回収)が遅れたために起きた資格関係の不一致については本来保険者が強い態度に出られるものではないからです(一部、何が何でも返戻する、という態度の保険者も未だにいますが・・・)。

返戻してよいかの照会ですから同意しない、すなわち拒否することもできるのです。

健保の担当の方に、保険証の回収日を問いましょう

①証回収日より前に患者が受診・提示している場合

医療機関に非はありません。

②証回収した後に患者が受診している場合

月2回目以降の受診では現実的に難しいとはいえ、保険証の提示を求めたかどうかが焦点になります。「確認したが患者が提示拒否した」というケースであれば、医療機関に非はないはずです。

 

正当な理由をもって返戻を断ることさえできれば、あとは健保が直接患者と連絡を取り合うことになります。

返戻されたものをまた他の保険者へ再請求、となると作業量が増えるばかりか、予定した収入も滞ることになります。

常日頃から患者資格の確認・記録をしっかり取っておき、いざという時には返戻を「断る」「拒否する」選択肢もあるということを頭の片隅に置いておくとよいでしょう。

保険証確認は記録までしっかりと。事務で知り得ない事由であれば返戻「不同意」を

「手術記録の添付を求め返戻される」より「先んじて手術記録を送付」のほうがマシ?

記載要領や資格関係などの他に、「手術や検査などの算定の根拠が乏しいから返戻」という例もあると思います。

このケースで多いのが、一度請求されたレセプトについて保険者から審査支払機関へ「この手術は過剰ではないか」などの再審査申し出がなされ、その確認のために審査支払機関から照会されるパターン。

レセプトの記載内容だけでは算定を妥当とする根拠が見出せなかった、という判断をその時点でされてしまっているレセプトになるかと思われます。

何万点もする手術が査定に遭うのは非常に厳しいですが、それ以上に手術記録の添付を求められる形でレセプト自体を返戻されたほうが大変です。

審査支払機関も点数の高いレセプトをいきなり返すと面倒なことになることは想像できるためか、まずは電話等で「このレセプトについて返戻してもよいか」といった確認をするのが一般的のようです。

そこで、「返戻よりも詳記をこちらから送付したい!」という希望を伝え、それが通れば“レセプト返戻→手術記録を添付して再請求”という形でなく“審査支払機関の手元にあるレセプトに、こちらから送った手術記録を添付してもらう”という形を取ることができます。

このやり方については毎度そういった希望が通るのか、(たまに審査支払機関の側から「詳記を返付してください」という通知が来ることもあるなど)基準がよく分からない部分もあります。

しかしそれが認められれば、事務量・お金の増減共にかなり助けれるはずです。

さらにそこできちんとした手術の術式が提示できれば、手術自体の算定の必要性も認められるはず(いわゆる「後出し」感はありますが)。

詳記の返付には日時期限が設けられている場合も。遅延はレセプト返戻に繋がるので、面倒臭がらず手術記録の手配を

終わりに

正直なところ納得いかない返戻もある中で、完全にこちらのミスという返戻もそれはそれでストレス。

紙で届いたレセプトを調べ直し、書き直して、他の月遅れ分と一緒に綴じて総括して・・・

お金のこともさることながら事務量も地味に増えます。

忙しい月初の作業ではありますが、取れる手段は取って負担軽減としたいものですね。

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